Уведомление о реорганизации



ОАО «МСК «Дальмедстрах» информирует граждан о том, что 30 июня 2015 года была завершена реорганизация, в результате которой произошло присоединение ОАО «МСК «Дальмедстрах» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
В соответствии с действующим законодательством АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является правопреемником ОАО «МСК «Дальмедстрах».

Полисы ОМС, ранее выданные гражданам ОАО «МСК «Дальмедстрах», являются действительными и не нуждаются в замене.

Перейти на сайт Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», продолжить навигацию на старом сайте.

Приходилось ли Вам использовать личные средства при лечении в поликлинике?

Результаты контроля предоставления медицинской помощи

ОАО «МСК «Дальмедстрах» - крупнейшая страховая компания на рынке обязательного медицинского страхования Амурской области. Приоритетное направление ее деятельности  -  защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи.

В первом квартале 2015 года медицинские услуги застрахованным гражданам оказывались  58 медицинскими организациями  области. В рамках выполнения функции защиты прав и интересов застрахованных граждан страховой компанией проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В  первом квартале2015 годаконтроль осуществляли 20 штатных  и 16 внештатных экспертов, из них 13 врачей–экспертов имеют ученую степень кандидатов и докторов медицинских наук.

Медико-экономические экспертизы медицинской помощи проведены по  38,4 тыс. случаев обращений за медицинской помощью.

 Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) как одна из форм контроля осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы. При МЭЭ устанавливается соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной и учетно-отчетной медицинской документации. При проведении медико-экономической экспертизы специалистами компании было выявлено почти 14,4 тыс. нарушений в 13,3 тыс. страховых случаев, большая часть из которых  - нарушения, связанные  с предъявлением на оплату счетов.

Структура дефектов по результатам медико-экономической экспертизы за   первый квартал 2015 года


В структуре  основных нарушений лидируют нарушения, связанные с предъявлением счетов на оплату – 48%, на втором месте - дефекты оформления первичной медицинской документации и на третьем месте дефекты, связанные с нарушениями при оказании медицинской помощи.

Плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проведена по 15,5тыс. случаев оказания медицинской помощи (целевая экспертиза – это экспертиза по обращениям  граждан, в случаях летальных исходов, внутрибольничного инфицирования, повторного обоснованного обращения за медицинской помощью, заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения). Страховой компанией проводятся и очные экспертизы, то есть экспертизы, проводимые экспертами в процессе оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в лечебных учреждениях. Именно этот вид экспертиз позволяет предотвратить нарушения в оказании медицинской помощи.

По результатам  экспертизы качества медицинской помощи выявлено 3,8 тысяч нарушений, то есть нарушение выявлено  почти в каждом четвертом  случае.

Структура дефектов по результатам экспертизы качества медицинской помощи за  первый квартал 2015 года

В структуре дефектов экспертизы качества медицинской помощи большую часть составляют  нарушения при оказании медицинской помощи.

Нарушения при оказании медицинской помощи включают: невыполнение лечебно – диагностических стандартов, отсутствие динамического наблюдения пациента, необоснованное удлинение или укорочение  сроков оказания медицинской помощи, необоснованная и непрофильная госпитализация больных, необоснованное назначение  лекарственных препаратов,  одновременное назначение большого количества лекарств и т.д. Эти недостатки выявлены во многих медицинских организациях.

К медицинским организациям, допустившим нарушения при оказании медицинской помощи, применены штрафные санкции.

 Страховая компания проводит экспертизы, в том числе на основании жалоб застрахованных лиц. В первом квартале 2015 года поступило 67жалоб36 из которых были признаны обоснованными. Наибольшее количество жалоб связано с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования (22), а также с качеством медицинской помощи (13). По результатам рассмотрения жалоб в досудебном порядке гражданам было возмещено 38,5 тысяч  рублей.   При невозможности разрешения спорных вопросов на уровне досудебного разбирательства, юристы компании представляют интересы застрахованных в суде. При участии специалистов компании было рассмотрено 5 исков, 3 из которых были удовлетворены, сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 930 тыс. рублей.

   Страховой компанией осуществлялась  работа по предъявлению претензий и регрессных исков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, здоровью которых был причинен вред в результате противоправных действий физических и юридических лиц. Страховой компанией подано 39 исков,  в результате чего в бюджет системы ОМС было возмещено 377 тыс. рублей. В структуре причинения вреда здоровью застрахованным, вследствие которого была оказана медицинская помощь, основными являются телесные повреждения, связанные с огнестрельными  ранами, ушибами, сотрясением мозга и травмы, полученные в результате ДТП.

Удовлетворенность граждан доступностью и качеством медицинской помощи оценивается при помощи опросов, проводимых в лечебных учреждениях. Результаты опросов, проведённых в  первом квартале 2015 года, показали, что  65,2% гражданудовлетворены доступностью и качеством оказанной им медицинской помощи.